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請教保險從業人員有關癌症外科手術理賠..

發問:

家人得口腔癌，淋巴單側也有不明的小腫瘤，醫生評估除了口腔的惡性腫瘤要先開刀切除之外，單側淋巴腺也要開刀切除掉....之前已有投保防癌險，保單條款有理賠「癌症外科手術醫療保險金手術」這項，每次理賠金額為6萬元。想請教的是，如果開刀切除口腔的惡性腫瘤，同時又切除淋巴腺，這樣不同部位的手術合併算一次嗎？所以只能申請6萬元的理賠金！？或者是口腔算一次，淋巴切除也一次，所以能申請2次的手術理賠金呢？以下為條款：癌症外科手術醫療保險金被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算... 顯示更多家人得口腔癌，淋巴單側也有不明的小腫瘤，醫生評估除了口腔的惡性腫瘤要先開刀切除之外，單側淋巴腺也要開刀切除掉.... 之前已有投保防癌險，保單條款有理賠「癌症外科手術醫療保險金手術」這項，每次理賠金額為6萬元。想請教的是，如果開刀切除口腔的惡性腫瘤，同時又切除淋巴腺，這樣不同部位的手術合併算一次嗎？所以只能申請6萬元的理賠金！？或者是口腔算一次，淋巴切除也一次，所以能申請2次的手術理賠金呢？以下為條款：癌症外科手術醫療保險金被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金。小妹先謝謝各位專業的保險從業人員，辛苦你/妳們了，也祝您業績蒸蒸日上、鴻圖大展（＾?＾）更新: TO：冒煙大大我向保險公司確認過，保單條款裏面並沒有定義「同一次手術」及「併發症」的解釋，此份防癌險是在民國80幾年時投保，當時的保單條款過於簡單，並未有過多文字解釋....所以如果淋巴小腫瘤的切除，經化驗後確實為惡性，那我應該可以引用保險法第54條第2項的規定來申訴…

最佳解答:

hi,發問者您好：您的問題，以你貼出來的那個條款內容，是無法回答的。真的會影響到給付計算的條款，是什麼叫「併發症」？還有就是如何定義「同一次手術」？您的保單裡面就應該有這兩個相關條款，請您先看一下保單條款。以目前你寫的家人狀況來看，單側淋巴腺只是發現有小腫瘤，如果要主張這個小腫瘤是併發症，那你們要有舉證的責任(也就是說要證明淋巴腺的不明小腫瘤，是因為口腔癌造成的併發症)。如果這些淋巴腺小腫瘤切除後，經過病理檢驗是屬於惡性腫瘤，那直接是屬於癌症切除手術。但是因為這是與口腔癌同時動切除手術，就會牽涉到保單條款的「同一次手術」的定義。如果保單條款定義成這是同一次手術，那也只能領一次的手術保險金。不過保險法裡面有個54條第二項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」這個條文就是給你可以申訴的理由。所以當你看完保單條款，如果覺得應該賠兩次，可是保險公司認定只賠一次，那你可以先向保險公司申訴。保險公司如果回覆你的申訴還是只賠一次，或者經過你申訴30天沒有回音的話，請找金融消費評議中心申訴。金融消費評議中心，目前是法定的保險消費爭議處理單位。保單理賠也屬於保險消費的爭議事項。如果經過評議中心的評議，認定該賠兩次，保險公司也同意的話，那這個評議就具有法院判決的效力。詳細的處理方式，請洽金融消費評議中心電話：0800-789-885 在此先希望您的親人手術順利，也希望是可以直接算兩次的保險理賠，不必再經過申訴。以上僅供參考 2014-03-26 12:58:28 補充：補充回答：那就等手術結束，再看理賠結果吧。你已經知道法律依據，萬一理賠不如你意，就知道該怎麼申訴了。最好是就賠兩次的給付，不必申訴了。